عبدك يا أميرالمؤمنين ـ فلان بن فلان ـ بسم الله الرحمن الرحيم ، والحمد لله رب العالمين كثيرا كما هو أهله ، وصلى الله على السادة الطيبين الطاهرين محمد نبيه وآله الصادقين الفاضلين ، وسلم تسليما ، ولا حول ولا قوة إلا بالله العلي العظيم ، وحسبنا الله ونعم الوكيل ، أقوى معين ، وأهدى دليل ، يا مولاي وإمامي يا أميرالمؤمنين ، صلى الله عليك وعلى أخيك رسوله ونبيه ، وابنيك السبطين الفاضلين ، سيدى شباب أهل الجنة ممن خلق الله ، وعرسك البتول الطاهرة الزكية ، سيدة نساء العالمين من الاولين والاخرين ، عليكم السلام.

أشكو إليك يا مولاي يا أميرالمؤمنين ، ما أنا فيه ـ من كذا وكذا ـ وأسئلك بحق مولاك عليك ، وبحق أخيك محمد نبيه ، صلى الله عليكما ، وبحقك وموضعك من الله ، وبحق أبنائك أئمة الهدى ، صلوات الله عليكم أجمعين ، وبحق الزهراء الطاهرة ، أن تشفع لي إلى الله الكريم ، في كشف ذلك ، وتفريجه وإغنائي عن كذا وكذا ـ وردي إلى كذا وكذا ، وأن يبارك لي في نفسي وولدي وأخي واختي وزوجتي ، وما تحويه يدي ، وأن يرحمني ويغفر لي ، ويرضى عني ويلحقني بكم ، ولا يفرق بيني وبينكم ، ويميتني على طاعتكم ، وموالاتي إياكم ويخرج أولادي مؤمنين قائلين بكم ، وأن يبلغني محابي في نفسي ، وجميع إخواني وأن يرحمني ووالدي وأهلي وولدي ، ويرضى عني وعنهم ، ويدخل علي وليهم في قبورنا الضياء والنور ، والفسحة والسرور ، وأن يبتدى في كلما دعوت لنفسي والمؤمنين والمؤمنات.

سمع الله ذلك منك في وليك ، وشفعك فيه ، وحشره معك ، ولا فرق بينك وبينه ، والحمد لله رب العالمين ، ولا حول ولا قوة إلا بالله العلي العظيم ، توكلت على الحي الدائم.

اشهدك أني اوالي من والاك ، وأبرأ إلى الله من أعدائك ، وممن ظلمك وابتزك حقك ، وقدم غيرك عليك ومن قتلك ، اللهم فاكتب لي هذه الشهادة والسلام عليك ورحمة الله وبركاته ، أهل البيت المبارك وحسبنا الله ونعم الوكيل.